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회사 차량을 운전하다 발생한 교통사고 후 보험 처리 과정에서 많은 분들이 혼란을 겪습니다. 특히, 자상(자동차상해) 보험의 보상 범위와 향후치료비 청구 가능성은 복잡한 문제입니다. 이번 사례를 통해 업무 중 사고 시 어떤 전략을 세워야 하는지 구체적으로 살펴보겠습니다.
1. 자상 보험의 한계: 왜 위자료와 통원비만 받았을까?
자상 보험은 운전자 자신의 부상을 보상하는 특약이지만, 그 범위가 제한적입니다.
- 위자료: 부상 등급(예: 12~14급)에 따라 차등 지급되며, 경미한 염좌나 타박상의 경우 15만원 정도가 일반적입니다.
- 통원치료비: 1일 8,000원의 교통비가 대표적입니다. 이는 보험사별로 차이가 있지만, 대부분 비슷한 수준입니다.
- 향후치료비: 자상 약관에는 향후치료비 조항이 명시되지 않은 경우가 많습니다. 보험사는 "실제 치료가 완료된 후 청구해야 한다"는 이유로 미래 비용을 인정하지 않을 수 있습니다.
👉 현재 상황 분석
MRI 진단 결과(M512, S3350)가 있다면, 이는 추간판 탈출증이나 요추 염좌를 시사합니다. 이러한 증상은 단기 치료로 호전되지 않을 수 있어 향후치료비가 필요할 수 있습니다. 그러나 자상 보험만으로는 한계가 분명합니다.
2. 산재보험: 업무 중 사고라면 반드시 신청해야 하는 이유
업무 중 발생한 사고는 산업재해보험 적용 대상입니다. 산재보험은 자상 보험보다 포괄적인 지원을 제공합니다.
- 치료비 전액 지원: 병원비, 재활비, 약제비 등을 포함합니다.
- 휴업급여: 치료 기간 중 평균임금의 70%를 지급받을 수 있습니다. 자상 보험의 휴업손해(85%)보다 낮지만, 장기적으로 안정적입니다.
- 장해급여: 후유장해가 남을 경우 등급에 따라 일시금 또는 연금을 받을 수 있습니다.
실전 팁
- 신청 절차: 사고 발생 후 3년 이내에 근로복지공단에 신청서를 제출합니다. 진단서와 사고 경위서를 반드시 첨부하세요.
- 주의사항: 산재 인정을 받으려면 업무와 상해의 인과관계를 입증해야 합니다. MRI 결과와 치료 기록을 철저히 관리해야 합니다.
3. 향후치료비를 받으려면? 두 가지 전략
(1) 자상 보험과의 협상
의료기관에서 향후치료비 추정서를 발급받아 보험사에 제출합니다.
- 필요 서류: 주치의가 서명한 치료 계획서, 수술 또는 재활 비용 추정 내역.
- 협상 포인트:
- 핀 제거 수술, 인공관절 교체 등 명확한 치료 계획이 있을 때 유리합니다.
- 대법원 판례(2020다230857)는 "향후치료비도 보상 대상"임을 명시했으므로, 이를 근거로 청구할 수 있습니다.
(2) 산재보험과의 병행 처리
산재보험은 향후치료비를 의료비 항목으로 포함시킬 수 있습니다. 예를 들어, 추간판 탈출증으로 인한 지속적인 물리치료 비용을 청구할 수 있습니다.
주의할 점
- 자상 보험과 산재보험의 중복 보상은 불가능합니다. 치료비는 산재에서 먼저 청구하고, 자상에서는 위자료 등 나머지 항목을 보충하는 것이 좋습니다.
4. 보험사와의 갈등 해결 방법
보험사가 보상 금액을 낮게 책정했다면, 다음 단계를 고려하세요.
- 서면 이의 제기: 치료 기록과 추정서를 첨부해 재검토를 요청합니다.
- 손해사정사 동행: 전문가가 보험사의 산정 방식을 검토해 불합리한 점을 지적합니다.
- 소송 검토: 신체감정을 통해 향후치료비 필요성을 법적으로 인정받을 수 있습니다. 이 경우, 의료 감정인의 소견서가 결정적입니다.
5. 종합 전략: 단계별 행동 플랜
- 산재보험 신청: 지체 없이 근로복지공단에 접수해 치료비 부담을 줄입니다.
- 의료 문서 수집: MRI 결과, 진단서, 치료비 영수증 등을 모두 보관합니다.
- 향후치료비 추정서 발급: 정형외과 또는 재활의학과에서 구체적인 치료 계획을 수립받습니다.
- 보험사와의 협상 재개: 산재보험 처리 상황을 알리며 자상 보험의 추가 보상을 요구합니다.
- 전문가 상담: 손해사정사나 노동법 변호사와 상의해 최대 보상액을 도출합니다.
마무리: 권리 찾기를 위한 핵심 원칙
업무 중 사고는 회사의 책임이 함께 합니다. 자상 보험과 산재보험을 적극 활용해 경제적 부담을 덜고, 치료에 집중해야 합니다. 보험사와의 협상에서 밀릴 때는 법적 권리를 주장하는 것이 중요합니다. "내 돈으로 치료받아야 한다"는 생각은 버리고, 제도적 지원을 최대한 끌어내세요.
"치료는 계속되어야 하고, 보상은 그에 맞춰져야 합니다."
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