누구나 한 번쯤은 듣게 되는 "골다공증이 심하면 기침만 해도 뼈가 부러진다"는 말. 하지만 막상 골절이 발생했을 때, 보험 보상은 동일하게 이뤄질까? 이 질문에 답하기 위해선 골절의 원인과 보험 약관의 세부 기준을 꼼꼼히 살펴봐야 합니다.
1. "상해" vs "질병"…골절의 분류가 보상을 가른다
보험사는 골절을 "외상성 골절"과 "병적 골절"로 구분합니다.
- 외상성 골절: 넘어지거나 사고로 인한 급격한 충격으로 발생. 상해보험에서 보상되며, 골절진단비·수술비·입원일당 등이 적용됩니다.
- 병적 골절: 골다공증·암 등 기저 질환으로 뼈가 약해져 경미한 충격(기침, 재채기)으로 발생. 질병보험으로 처리되며, 실손의료비는 보상되나 특정 진단비·수술비는 제외될 수 있습니다.
예를 들어, 골다공증 환자가 넘어져 발목이 골절된 경우, "외부 충격"이 직접적인 원인이라면 상해로 분류됩니다. 반면, 낙상 없이 척추가 스스로 무너지는 압박 골절은 질병성으로 간주됩니다.
2. 실비 보험의 '이중 잣대'…치료비는 OK, 진단비는 NO?
실비보험은 기본적으로 치료비용을 실제로 지출한 금액을 보상하기 때문에, _원인이 질병이든 상해든 병원비 청구는 가능_합니다. 하지만 "골절진단비" 같은 정액 지급형 담보는 다릅니다.
- 상해로 인한 골절: 대부분의 보험사에서 "급격·우연한 사고" 조건 충족 시 진단비 지급.
- 질병성 골절: 약관에 따라 "기존 질환의 기여도"를 적용해 보상액을 삭감하거나, 아예 배제할 수 있습니다. 예를 들어, 골다공증이 50% 기여했다면 진단비의 절반만 지급될 수 있습니다.
"골다공증성 골절은 상병코드(M8000~M8099)로 분류되며, 의무기록에 '비외상성' 명시가 필수입니다."
3. 보험사의 숨은 기준…'낙상 높이'까지 따진다?
보험사는 골절 발생 상황을 세밀하게 분석합니다.
- 낙상 높이: 서 있거나 앉은 상태에서 넘어질 경우(1m 미만) 병적 골절 의심.
- 골절 부위: 대퇴골·척추·요골 등은 골다공증성 골절로 분류될 가능성 높음.
- 의료 기록: "기침하다가 갈비뼈가 부러짐"처럼 원인이 명확히 기술되어야 보상 논의 가능.
4. "4세대 실비" 가입자라면?…차이는 더 미미합니다
최근 실비보험은 대부분 상해와 질병을 통합 보장합니다. 따라서 골다공증성 골절이라도 치료비용 전액을 청구할 수 있습니다. 다만, 일부 구형 상품은 상해·질병을 구분하므로 약관 확인이 필수입니다.
주의사항: 골다공증 치료제(예: 포스테오주)는 비급여 항목이 많아 실비보험 한도 내에서만 부분 보상됩니다. 또한, 유병자 보험 가입 시 담보 제한이 있을 수 있습니다.
5. 분쟁 예방을 위한 3가지 팁
- 의사와의 소통: 진단서에 "외상 유무"와 "골다공증 기여도"를 명확히 기록 요청.
- 보험 약관 확인: "기여도 공제" 조항 유무·"병적 골절" 정의 확인.
- 청구 시 서류: 골절 부위 X선 사진·골밀도 검사 결과·치료 내역 등 구체적 증빙 제출.
결론: "원인 규명"이 보상의 열쇠입니다
골다공증성 골절은 질병과 상해의 경계에 서 있습니다. 실비보험으로 치료비는 보상받을 수 있지만, 특정 담보에서의 제한은 피할 수 없습니다. 보험금 청구 시 가장 중요한 것은 "의료 기록의 정확성"과 "약관의 숙지"입니다.
"뼈가 부러진 원인이 질병인가, 사고인가?"
이 질문에 답할 수 있다면, 보험 보상도 명확해집니다.