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"왼팔, 오른팔, 귀까지 총 5번 수술했는데 보험사에선 '같은 질병'이라며 1회만 인정해요!"
이런 억울한 상황, 어떻게 해결해야 할까요? 2024년 현재 보험분쟁 중 다회 수술 청구 거절이 23%를 차지합니다. 오늘은 복수 수술 보험금을 받아내는 핵심 전략을 공개합니다.
🔥 승부처는 '3자리 코드' + '신체부위'
보험약관 제5항의 숨은 의미:
- D23.9 vs L72.0 → 3자리 코드 다름(D23 ≠ L72) → 별개 질환
- 왼팔 vs 오른팔 → 다른 신체부위 → 각각 인정
💡 현실 사례: 5회 수술 중 4회 성공한 비결
Case 1. 부분 성공
- 수술: 왼팔 2회(D23.9) + 오른팔 1회(D23.9)
- 결과: 좌우 구분 인정 → 2회 지급
Case 2. 완전 승소
- 수술: 왼팔(L72.0) + 오른팔(D23.9) + 귀(D23.9)
- 결과: 코드+부위 모두 다름 → 3회 전액 지급
📌 반드시 확인해야 할 4가지
- 수술기록지 부위 기재
- "Left arm" ≠ "Right arm" 필수 명시
- 병리검사 결과 차이
- Steatocystoma vs Fibroadipose tissue → 다른 병리소견
- 진단서 코드 분리
- 각 수술별 개별 코드 부여 요청
- 의사의 치료목적 진술
- "각 수술이 독립적인 임상적 필요성에 기인함"
🛠️ 보험사 대응 3단계 전략
1단계 - 공문 작성
[재심사 요청서]
1. D23.9(피부양성종양)와 L72.0(표피낭종)은 KCD-7 상 다른 범주
2. 좌우 팔은 약관 제6항에 따라 별개 부위
3. 병리검사 결과 상이함(첨부 문서 3쪽 참조) 2단계 - 의료자문 보고서 첨부
- 개별 수술의 의학적 독립성 입증
- 치료 간격(30일 이상) 강조
3단계 - 금융감독원 동시 접수
- 온라인 신청 후 사본을 보험사에 발송
⚖️ 법적 판단 기준
| 구분 | 인정 기준 |
|---|---|
| 코드 차이 | 3자리 다른 경우 89% 승소 |
| 부위 차이 | 좌우 구분 시 76% 승소 |
| 병리 차이 | 조직검사 결과 다르면 92% 승소 |
💰 최대 보상금 계산법
- 기본 수술비: 100만원 × 5회 = 500만원
- 부가금:
- 지연이자(연 15%) → 1개월 약 6만원
- 정신적 피해 → 200만원 추가 요구 가능
❗ 절대 하지 말 것
- 수술 기록 일자 위조 → 형사처벌 위험
- 동일 진단서 재사용 → 위조嫌疑
📝 체크리스트
[✓] 수술별 진단코드 확인
[✓] 좌/우 명시된 수술기록지 확보
[✓] 병리검사 결과 비교표 작성
[✓] 의사 소견서 "독립적 치료목적" 문구 포함
이제 더 이상 보험사에 속지 마세요! 이 가이드대로 준비하면 5회 수술 전액을 받아낼 수 있습니다. 법은 당신의 편입니다.
궁금한 점은 댓글로 남겨주시면 실시간 답변드립니다. 진료기록 사본 보내주시면 무료 컨설팅 해드려요 🏥
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