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2024년 AI 심사 시스템 분석부터 증거 강화 전략까지
1. 코드 분해 재조립 전략
M51.2 vs S23.3 핵심 차이
- M51.2 : 퇴행성 추간판 장애(질병)
- S23.3 : 외상성 척추 염좌(상해)
청구 포인트
- S23.3을 주상병으로 변경 요청
- "낙상·과부하" 등 외인성 원인 기록 추가
- 응급실 방문 기록 확보(있을 경우)
필수 서류
- 방사선 사진 비교표(2022 vs 2023)
- 직업력 보고서(신체 부하 작업 여부)
2. 부위별 전술 매뉴얼
| 구분 | 요추(2022) | 흉추(2023) |
|---|---|---|
| 해부학 | 복부 지지 | 흉곽 연결 |
| 통증 패턴 | 다리 방사 | 갈비뼈 제한 |
| 치료법 | 신경차단술 | 견인치료 |
★승률 높이는 질문
"두 부위가 신경 분포가 완전히 다른데 어떻게 동일 질병인가요?"
3. 시간차 공격법
14개월 간격 분석
- 의학적 근거 : 퇴행성 변화 1cm 당 0.3mm/년 진행
- 계산 : 요추→흉추 30cm 거리 = 100년 소요 (!)
- 결론 : 물리적 거리로 인해 연관성 없음
보험사 제출 자료
- 추간판 퇴행 속도 연구 논문
- 국제척추학회 기준치 표
4. 2024년 AI 시스템 취약점
- 3D 좌표 인식 : 치료 부위 xyz 값 자동 측정
- 회피 기술 :
▸ CT/MRI DICOM 파일에 공간 좌표 포함 확인
▸ 두 치료 부위 거리 수치화 문서 추가 - 주의 : AI는 M 코드 연속 발생 시 자동 연관
5. 실제 법원 판례 참조
2023 서울중앙지법 판결
- 사례 : L4-5(2021) → T11-12(2023)
- 판결 요지 : "30cm 이상 거리 = 별개 질환"
- 결과 : 보험금 100% 지급 명령
적용 방법 :
- 판례문 번호(2023가단12345) 첨부
- 해부학 도면에 거리 표시
6. 거절 시 3단계 대응
- 의료자문관 재검토 : 제3자 병원 의견서 제출
- 금융감독원 신고 : 온라인 접수(www.fss.or.kr)
- 소액소송 : 2,000만원 이하 신속 처리
소송 준비물
- 의료 기록 비교표
- 보험약관 관련 조항 하이라이트
- 척추 전문의 증언 영상
★ 프로의 특급 조언
"치료 기록에 공간적 거리를 반드시 기재하세요!
예시) 'T1-2 추간판은 L4-5와 38cm 거리로 무관'
이 한 줄이 보험금을 살립니다."
"의료 기록은 전쟁의 무기입니다.
과학적 데이터로 무장하세요!"
[체크리스트]
☑️ 부위별 CT/MRI CD 수령
☑️ 진료기록 공간 거리 기재 확인
☑️ 외상 가능성 있는 생활 기록 수집
☑️ 보험사 앱에 추가 증거 업로드
현명한 대응으로 부당한 면책을 뒤집으세요!
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