남편이 6-7년 전 오른쪽 눈 백내장 수술을 받았고, 이제 왼쪽 눈 수술이 필요해지자 생명보험의 수술특약 보장 횟수가 궁금해졌습니다. 과연 백내장 수술은 횟수 제한 없이 보상받을 수 있을까요?
1. "수술회당 보장" 원칙: 횟수 제한 없는 반복 보상
대부분의 생명보험 수술특약은 "수술 1회당" 보장을 원칙으로 합니다. 즉, 동일 질환이라도 다른 부위나 시기에 수술을 받으면 새로운 사례로 인정됩니다. 예를 들어, 오른쪽 눈과 왼쪽 눈을 각각 수술한 경우는 별도의 보상 대상이 됩니다. 전문가들은 "눈"과 같은 쌍을 이루는 기관은 좌우를 독립적으로 보장하기 때문에, 2회 모두 보상이 가능하다고 강조합니다.
2. 시간 간격과 "새로운 질병" 판단 기준
6-7년 전 수술과 현재 수술 사이에 충분한 시간적 간격이 있는 경우, 보험사에서는 이를 새로운 질병으로 간주합니다. 예를 들어, 1년 이상 경과한 경우 대부분 보상이 가능하지만, 약관에 따라 "동일 질병" 정의가 달라질 수 있으므로 확인이 필요합니다. 다만, 남편의 경우 장기간의 간격으로 인해 새로운 사례로 분류될 가능성이 높습니다.
3. 수술 등급 변화: 2종 → 1종으로 축소된 보장
백내장 수술의 등급은 보험사와 가입 시기에 따라 달라집니다.
- 1-3종 수술특약: 백내장 관혈 수술은 2종으로 분류되며, 레이저 등 비관혈 수술은 1종입니다.
- 1-5종 수술특약: 2016년 이후에는 관혈 수술도 1종으로 하향 조정되어 보장 금액이 줄었습니다.
이처럼 동일 수술이라도 등급 변화로 인해 보상액이 달라질 수 있으니, 가입한 특약의 약관을 반드시 확인해야 합니다.
4. 주의사항: 비급여 수술과 약관 제외 항목
- 비급여 수술: 1-7종 수술특약은 급여 항목만 보장하는 경우가 많습니다. 수술 전 보험사에 수술 코드를 확인해 비급여 여부를 확인해야 합니다.
- All-Risk 특약 제외 항목: 일부 보험사의 "All-Risk 질병수술비"는 백내장을 제외할 수 있습니다. 반드시 약관에서 보장 범위를 확인하세요.
5. 보험 정책 변화: 2025년 보장 한도 축소
2025년 1월부터 시행된 보험상품 보장 한도 가이드라인으로 인해, 수술비 특약의 중복 가입이 제한되고 보장 금액이 축소될 예정입니다. 예를 들어, 1종 수술비의 최대 보장액이 10만 원으로 낮아질 수 있어, 기존 고액 특약을 유지하는 것이 유리할 수 있습니다.
결론: "보장 가능" 하지만, 약관 확인이 필수!
남편의 경우 왼쪽 눈 수술도 보상받을 수 있는 가능성이 높습니다. 다만, 보험사별 약관 차이와 수술 등급 변화를 고려해 현재 가입한 특약의 세부 조건을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 보험금 청구 시에는 수술 방법(관혈/비관혈), 수술 코드, 보장 한도 등을 사전에 점검하고, 필요한 경우 보험사 상담원 또는 전문가와의 협의를 통해 명확한 정보를 얻으시기 바랍니다. 건강한 시력 회복을 기원합니다!